5세대 실손보험 전환:
무엇이 달라지고, 내 세대는 어떻게 되는가

병원비를 돌려받는 익숙한 그 보험이 다시 한번 모양을 바꿨다. 2026년 5월 6일, 5세대 실손의료보험의 판매가 시작됐고 같은 날 4세대의 신규 가입은 사실상 끝났다. 판매사는 생명보험사 7곳과 손해보험사 9곳, 모두 16곳이다. 누군가는 직접 갈아탈지 고를 수 있고, 누군가는 시점이 되면 자동으로 새 상품으로 넘어간다. 무엇이 줄고 무엇이 늘었는지, 그리고 지금 가진 보험이 어느 칸에 속하는지를 정리한다.

실손보험은 국민건강보험이 채워 주지 못하는 의료비, 즉 환자가 직접 부담하는 몫의 상당 부분을 되돌려 주는 상품이다. 건강보험 진료에서 환자가 내는 본인부담금과 건강보험이 아예 적용되지 않는 비급여 진료비가 그 대상이고, 그동안은 이 본인부담 의료비의 70~100%를 돌려줬다. 가입자가 4천만 명에 이르러 ‘제2의 건강보험’으로 불린다. 이렇게 보편적인 보험이 출시 시기에 따라 1세대부터 5세대까지 다섯 차례나 구조를 바꿔 왔다. 세대가 바뀔 때마다 자기부담금은 커지고 보장은 촘촘하게 다듬어졌는데, 이는 손해가 누적될수록 설계를 조여 온 결과다.

5세대의 설계를 한 문장으로 줄이면 이렇다. 중증 치료와 건강보험이 정한 급여 진료는 지키거나 두텁게 하고, 손해를 키워 온 비중증 비급여는 자기부담을 올리거나 아예 보장에서 빼서, 그 몫만큼 보험료를 낮췄다. 그래서 누구에게 유리한지는 세대보다 평소 병원을 어떻게 쓰는지에 따라 정해진다.

1. 핵심 변화 — 비급여를 둘로 쪼갰다

5세대의 가장 큰 설계 변경은 ‘비급여’ 보장을 둘로 나눈 것이다. 비급여란 건강보험이 적용되지 않아 환자가 값을 다 치러야 하는 진료를 말한다. 5세대는 이를 중증 비급여와 비중증 비급여로 갈라 보장 수준 자체를 다르게 매겼다.

중증 비급여는 건강보험의 산정특례 대상인 암·뇌혈관·심장질환·희귀난치성질환 치료를 말하며, 종전과 같이 연간 5,000만 원 한도와 자기부담률 30%를 유지한다. 산정특례는 치료비 부담이 큰 질환의 건강보험 본인부담을 낮춰 주는 제도로, 보건당국이 대상 질환을 바꾸면 실손의 중증 범위도 따라 바뀐다. 반면 의학적 필요성이 상대적으로 낮다고 본 비중증 영역은 한도가 연간 5,000만 원에서 1,000만 원으로 크게 줄고, 자기부담률은 30%에서 50%로 올라간다. 통원 치료의 보상 방식도 바뀌어, 회당 최대 20만 원을 보장하던 구조가 하루 최대 20만 원 한도로 전환된다. 같은 날 여러 번 받아도 하루치로 묶인다는 뜻이다. 비중증 입원은 병·의원 기준 회당 300만 원까지 보장한다.

비중증 비급여 안에서도 아예 보장에서 빠진 항목이 있다. 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제, 건강보험 목록에 오르지 않은 신의료기술이다. 그동안 과잉 이용 논란이 가장 컸던 치료들이다. 한국보건의료연구원의 의료기술 재평가에서 ‘권고하지 않음(D등급)’을 받은 치료도 중증·비중증 모두에서 보장하지 않는다. 의료기술 재평가는 이미 쓰이는 의료기술의 안전성·유효성·경제성을 다시 따져 A부터 D까지 네 등급으로 나누는 제도다.

중증 쪽에는 새 안전판이 생겼다. 상급종합병원이나 종합병원에 입원해 낸 중증 치료비의 자기부담이 한 해 500만 원을 넘으면, 넘는 부분은 실손이 보장한다. 중증 특약과 비중증 특약은 골라서 가입할 수 있어, 기본계약(급여)과 중증 특약만 들면 4세대의 절반 수준 보험료로 가입할 수 있다.

규정대로 셈해 보면, 암 환자가 로봇수술로 상급종합병원에 입원해 중증 비급여 의료비 3,000만 원이 나오면 4세대 가입자는 30%인 900만 원을 내지만 5세대 가입자는 상한인 500만 원만 낸다. 반대로 비중증 비급여 통원 치료비가 20만 원 나오면 4세대 가입자는 6만 원, 5세대 가입자는 절반인 10만 원을 낸다. 같은 상품 안에서 큰 병의 부담은 줄고 작은 치료의 부담은 늘었다.

급여 진료의 자기부담도 바뀌었다. 입원은 종전처럼 20%를 일괄 적용하지만, 통원(외래)은 건강보험의 본인부담률과 연동한다. 건강보험은 가벼운 환자가 동네 의원을 먼저 찾도록 외래 본인부담률을 상급종합병원 60%, 의원급 30%처럼 달리 매겨 왔는데, 지금까지의 실손은 이 차이를 대부분 메워 줘 정책 효과를 깎아 왔다. 5세대에서는 건강보험 본인부담률, 20%, 최소 자기부담금(병·의원 1만 원, 종합병원·상급종합병원 2만 원) 가운데 가장 큰 금액을 가입자가 낸다. 금융당국이 든 예로, 병원 통원 급여 의료비 50만 원 가운데 건강보험이 30만 원을 내고 환자가 20만 원을 냈다면 본인부담률은 40%이므로 자기부담은 20만 원의 40%인 8만 원이고, 실손은 나머지 12만 원을 지급한다.

모든 항목이 줄기만 한 것은 아니다. 그동안 빠져 있던 임신·출산 관련 급여 의료비와 발달장애 치료 급여 의료비가 5세대에서 처음으로 보장 대상에 들어왔다. 임신·출산 의료비는 분만예정일보다 280일 이상 앞서 가입해야 보장받고, 발달장애 치료는 태아 때 가입하면 보험나이 18세까지 보장된다. 줄인 곳이 있는 만큼 필요하다고 본 곳은 새로 채운 것이다.

보험료를 사람마다 달리 매기는 장치도 이어진다. 직전 2년 동안 비중증 특약에서 보험금을 받지 않으면 다음 1년 보험료 전체를 10% 깎아 주고, 갱신 전 1년 동안 받은 비중증 보험금에 따라 비중증 특약 보험료를 다섯 단계로 할인하거나 할증한다. 보험금을 받지 않은 1등급은 할인되고, 100만 원 이하인 2등급은 그대로이며, 그 위로는 할증된다. 예시로 제시된 할증률은 150만 원 이하 3등급 100%, 300만 원 이하 4등급 200%, 300만 원 초과 5등급 300%다.

2. 도수치료, ‘관리급여’로 묶이다

5세대 전환과 맞물려 가장 주목받는 항목이 도수치료다. 그간 병원마다 값과 기준이 제각각이라 과잉 진료 논란이 끊이지 않던 대표적 비급여 항목이다. 보건복지부와 국민건강보험공단의 비급여 보고자료로 보면 2025년 3월 한 달 의과 비급여 진료비 가운데 도수치료는 11.0%(1,213억 원)로 가장 컸고, 체외충격파 치료가 6.8%(753억 원)로 뒤를 이었다. 정부는 2026년 7월부터 도수치료를 ‘관리급여’로 편입해 가격과 횟수에 직접 제한을 걸기로 했다. 6월 4일 건강보험정책심의위원회(건정심)가 수가와 급여 기준을 의결했다. 건정심은 건강보험의 보장 범위와 진료비 가격을 정하는 보건복지부 소속 의결 기구다.

관리급여는 건강보험 체계 안에 두되 환자 본인부담률을 95%로 높게 매기는 방식으로, 국민건강보험법 시행령을 고쳐 선별급여의 한 유형으로 근거를 두었다. 회당(30분 기준) 가격은 의료기관 종별에 관계없이 4만 3,850원으로 통일됐다. 환자가 약 4만 1,660원, 건강보험이 약 2,190원을 내는 셈이다. 수가는 비슷한 건강보험 물리치료(이학요법) 수가와 시장 가격, 소요 시간을 따져 정했고, 같은 날 다른 치료와 함께 청구할 수 없다. 시행 횟수는 주 2회 이내·연간 15회까지로 묶였다. 수술이나 골절 뒤 관절이 굳는 등 의학적 필요가 분명한 경우에만 의사 판단으로 연 24회까지 인정된다. 도수치료에 앞서 기본 물리치료나 단순 재활치료를 먼저 하도록 했고, 치료 효과 평가 등 진료 내역을 기록하게 했다. 정부는 3년마다 운영 성과를 평가해 기준을 다시 손볼 계획이다. 보건복지부 비급여관리정책협의체는 2025년 도수치료와 함께 경피적 경막외강 신경성형술과 방사선온열치료도 관리급여 대상으로 정했고, 복지부는 도수치료를 시작으로 비급여 관리를 단계적으로 강화하겠다고 밝혔다.

주의할 점은 95%가 건강보험의 본인부담률이라는 것이다. 실손의 자기부담률과는 다른 숫자다. 도수치료가 건강보험 안으로 들어와도 건강보험이 내는 몫은 5%뿐이고, 나머지를 실손에서 얼마나 돌려받는지는 가입한 상품의 약관이 정한다. 5세대 실손의 비중증 비급여 특약은 근골격계 물리치료와 체외충격파 치료, 비급여 주사제를 보장하지 않는다. 자주 받던 사람에게는 ‘자기 돈으로 받으라’는 신호다.

복지부는 도수치료가 진료비 규모와 의료기관별 가격 편차가 크고, 효과가 일부 있지만 선택적·보조적 성격이 강해 오남용 우려가 있다는 이유로 관리급여 대상에 넣었다고 설명했다. 의료계의 시각은 달랐다. 대한의사협회는 2025년 말 정부가 도수치료를 관리급여 대상으로 정할 때부터 지정이 성급하다며 반발했고, 가격과 횟수를 정부가 정하는 방식이 의사의 진료권을 좁힌다고 주장해 왔다.

3. 왜 5세대까지 왔나 — 손해율의 구조

정부가 비급여를 이렇게까지 손보는 이유는 한 곳으로 모인다. 보험금이 보험료보다 빠르게 새어 나가고 있어서다. 금융감독원 집계로 2025년 실손보험은 1조 8,700억 원의 적자를 냈다. 전년의 1조 6,200억 원보다 적자 폭이 2,500억 원(15.6%) 커진 수치다. 보험료 수익은 18조 원으로 10.0% 늘었지만, 지급보험금은 17조 원으로 11.4% 늘어 더 빨리 불었다. 보험료에서 보험금을 빼면 1조 원이 남는 것처럼 보이지만, 손해조사비 등 사업비 약 2조 9,000억 원을 치르고 나면 1조 8,700억 원 적자가 된다. 손해율은 101%로, 업계가 흔히 손익분기점으로 보는 85% 안팎을 크게 웃돌았다. 경과손해율은 그해 생긴 손해액을 보험료 수익으로 나눈 값으로, 2023년 103.4%에서 2024년 99.3%로 내려갔다가 1년 만에 다시 100%를 넘었다. 실손 계약은 3,622만 건으로 1년 새 26만 건(0.7%) 늘었다. 금융감독원은 손해율 악화가 보험료 추가 인상과 분쟁 증가로 이어질 수 있다고 봤다.

적자를 키운 주범은 비급여다. 한 해 지급된 보험금 가운데 비급여가 차지하는 비중이 57.1%, 약 9조 7,000억 원에 이르렀다. 그중에서도 도수치료를 비롯한 근골격계 진료 관련 보험금이 2조 6,900억 원으로, 가입자들이 가장 두려워하는 암·뇌·심혈관 같은 중증질환 보험금(2조 5,500억 원)을 처음으로 넘어섰다. 전체 지급보험금에서 차지하는 비중으로는 각각 15.8%와 15.0%다. 영양제·마늘주사 같은 통원 비급여 주사제 보험금도 1조 400억 원으로 한 해 만에 31.9% 늘었다. 로봇수술(4,700억 원, +72.4%), 전립선결찰술(+64.6%), 하이푸 시술(+46.0%) 등 신의료기술 관련 비급여도 가파르게 증가했다. 보험금은 동네 의원에서 가장 많이 나갔다. 의원급 의료기관의 지급보험금 비중이 32.0%로 가장 컸고 병원 21.8%, 종합병원 17.6%, 상급종합병원 15.0% 순이었으며, 비급여 보험금만 보면 의원(37.1%)과 병원(26.9%)이 64.0%를 차지했다. 고액 비급여 치료가 늘면서 상급종합병원과 종합병원의 보험금 증가율도 높았다.

세대별로 뜯어보면 차이가 뚜렷하다. 계약 한 건당 한 해 지급된 보험금은 1세대가 74만 원으로 가장 많고, 2세대 49만 원, 3세대 36만 원, 4세대 29만 원으로 세대가 내려갈수록 줄어든다. 자기부담률이 높은 상품일수록 의료 이용이 줄어든다는 점을 보여 준다. 비급여 치료에 쓴 금액만 봐도 1세대가 계약당 44만 원으로 4세대(21만 원)의 두 배였다. 결국 정부와 보험사는 적자와 손해율을 조금이라도 낮추기 위해 비급여를 다시 설계한 5세대를 내놓은 것이다.

그런데 손해율은 거꾸로다. 2025년 세대별 경과손해율은 3세대 120.3%, 4세대 115.1%, 1세대 102.3%, 2세대 93.1%였다. 계약당 보험금은 4세대가 가장 적은데 손해율은 1·2세대보다 높다. 손해율은 보험금을 보험료로 나눈 값이어서, 보험료를 싸게 매긴 뒤 세대 상품은 보험금이 조금만 늘어도 비율이 크게 뛴다. 금융당국도 5세대 출시 브리핑에서 보험료 총액이 작으면 보험금이 조금만 늘어도 손해율이 급격히 올라 보일 수 있다고 인정했다. 보험료를 30% 더 낮춘 5세대도 같은 위험을 안고 출발한다.

보유계약은 2세대가 1,494만 건(41.2%)으로 가장 많고 3세대 783만 건(21.6%), 4세대 641만 건(17.7%), 1세대 618만 건(17.1%) 순이다. 4세대는 1년 새 116만 건 늘어 처음으로 1세대를 앞질렀다.

4. 그래서 내 보험은 어떻게 되나

여기서부터가 가입자마다 갈리는 지점이다. 어떤 사람은 전환 여부를 직접 고를 수 있고, 어떤 사람은 정해진 시점이 되면 그때 팔리는 상품으로 넘어가야 한다. 기준은 ‘재가입(만기)’ 조건이다. 2013년 4월부터 도입된 재가입 조항이 있느냐 없느냐가 갈림길이 된다. 2024년 말 기준 전체 실손 계약의 약 47.5%(1세대와 2세대 일부)는 이 재가입 조건이 없다.

4세대 (2021년 7월 이후 가입)

재가입 주기가 5년이다. 2026년부터 첫 만기가 차례로 돌아오며, 만기가 되면 그 시점에 판매 중인 상품, 즉 5세대로 재가입하게 된다. 2025년 말 4세대 보유계약은 641만 건이고, 이들은 가입 시점 순서대로 2031년까지 차례로 5세대로 넘어간다. 9개 주요 손해보험사가 2021년 7~12월에 판 4세대 계약 58만 4,174건이 올해 7월부터 연말까지 먼저 재가입 시점을 맞는다. 4세대도 비급여 자기부담률이 30%였으므로 1·2세대보다는 변화 폭이 작지만, 도수치료·체외충격파·비급여 주사를 자주 받던 사람은 이 치료들이 비중증 보장에서 빠진다는 점을 따져야 한다. 반대로 병원을 거의 가지 않는 4세대 가입자는 보험료가 낮아지는 효과를 크게 느낄 수 있다. 손해보험협회와 생명보험협회가 지난해 12월 발표한 2026년 실손보험료 조정에서 4세대 보험료는 평균 20%대 올랐다.

2세대 후기·3세대 (2013년 4월 ~ 2021년 6월 가입)

재가입 주기가 15년이다. 2세대 후기 가입자의 전환은 2028년 4월부터 시작되고, 2036년 6월까지 해당 세대 대부분이 그때 판매 중인 실손으로 순차 전환된다. 시점이 멀어 당장 서두를 일은 아니지만, 만기가 다가오면 자동으로 새 상품으로 넘어가므로 본인의 재가입 시점을 미리 확인해 두는 편이 좋다.

1세대·2세대 초기 (2013년 3월 이전 가입)

재가입 조건이 없어 정해진 주기마다 새 상품으로 바뀌는 일이 없다. 따라서 강제 전환 대상이 아니다. 자기부담금이 거의 없는 등 보장이 두텁기 때문에, 자기가 받는 혜택이 더 큰 상품을 굳이 좁은 상품으로 바꿀 이유는 보통 없다. 다만 보험료가 비싸 부담만 크고 혜택은 못 느낀다면 더 싼 쪽으로 옮길 수 있는 선택지가 생긴다.

5. 11월에 열리는 두 갈래의 선택지

강제 전환 대상이 아닌 1·2세대 초기 가입자에게는 2026년 11월부터 두 가지 새 선택지가 생긴다. 둘 다 ‘비싼 옛 보험을 유지할 것인가, 싼 새 보험으로 갈아탈 것인가’의 고민을 덜어 주려는 장치다.

첫째는 선택형 할인 특약이다. 기존 1·2세대 보험을 그대로 유지하면서, 도수치료 같은 일부 비급여 보장을 빼는 대신 그만큼 보험료를 30~40% 깎아 준다. 보장은 대부분 살리되 잘 쓰지 않는 항목만 덜어 내 부담을 줄이는 방식이다.

선택형 할인 특약은 대통령 선거 공약으로 나왔던 제도다. 고를 수 있는 옵션은 세 가지다. 첫째는 도수치료 같은 근골격계 물리치료·체외충격파 치료와 비급여 주사제를 보장에서 빼는 것, 둘째는 비급여 MRI·MRA(자기공명영상·자기공명혈관조영) 검사를 빼는 것, 셋째는 자기부담률 20%를 적용받는 것이다. 하나만 골라도 되고 모두 골라도 되며, 모두 고르면 1세대는 약 40%대, 2세대는 30%대의 할인이 예상된다. 금융당국은 도수치료·비급여 주사·MRI 세 항목이 비필수 10대 비급여 의료비의 약 50%를 차지해 할인 효과가 가장 크다는 이유로 이 항목을 골랐다. 특약 가입은 한 번으로 제한된다. 특약으로 보험료를 아끼다 필요할 때 해지하고 넓은 보장으로 돌아가는 식의 가입을 막으려는 것이다.

둘째는 계약전환 할인이다. 기존 보험을 해지하고 5세대로 갈아타면 일정 기간 보험료를 큰 폭으로 깎아 준다. 금융당국이 제시한 예시는 5세대 보험료를 3년간 50% 깎아 주는 것이고, 이 제도는 11월부터 6개월 동안 시행한 뒤 연장 여부를 검토한다.

이 제도의 다른 이름은 ‘계약재매입’이지만 현금을 주고 옛 계약을 사들이지는 않는다. 금융당국은 현금 지급이 보험사의 유동성 문제를 일으키고 계약 가치의 공정성 논란을 부를 수 있어 보험료를 오래 깎아 주는 방식을 택했다고 설명했다. 4세대 출시 때도 50% 할인이 있었지만 기간이 1년이었고, 이번에는 3년으로 늘렸다. 두 제도는 원래 5세대 출시와 함께 시작할 예정이었으나 전산 구축과 요율·상품 개발에 시간이 걸려 11월로 미뤄졌다.

한 번 갈아탔다고 끝이 아니다. 5세대로 전환한 뒤 생각이 바뀌면 6개월 이내에 원래 계약으로 되돌릴 수 있는 철회(유턴) 장치도 마련돼 있다. 단 전환 후 3개월이 지난 시점에는 그동안 보험금을 청구하지 않은 계약만 되돌릴 수 있고, 철회한 뒤 다시 전환하려면 심사를 받아야 한다.

6. 건강한 가입자만 옮겨 가면 생기는 일 — 보험업계의 우려와 남은 쟁점

5세대가 기대대로 굴러가려면 전제가 하나 필요하다. 옛 상품의 가입자, 그중에서도 병원을 자주 가는 사람도 함께 옮겨 와야 한다는 것이다. 그런데 옮길 이유가 큰 쪽은 병원을 거의 가지 않는 사람이다. 의료 이용이 많은 사람은 자기부담이 거의 없는 1·2세대에 남는 편이 유리하다. 이렇게 건강한 가입자만 빠져나가면 옛 세대에는 보험금을 많이 받는 사람만 남아 손해율이 더 나빠지고, 5세대도 가입자가 나이 들면서 보험금 청구가 늘 수 있다는 것이 보험업계의 우려다.

보장의 경계도 따져 볼 대목이다. 중증의 기준을 건강보험 산정특례 질환에 묶어 두었기 때문에, 큰돈이 드는 치료라도 그 목록 밖이면 비중증의 낮은 한도와 높은 자기부담을 적용받는다.

금융당국도 이 질문을 받았다. 5세대 출시 브리핑에서 당국은 의료 이용량이 많은 가입자가 기존 계약을 지키는 것은 개인 사정이라면서도, 5세대 초기에는 건강한 가입자 위주로 구성돼 손해율이 바로 뛰지는 않을 것으로 봤다. 1·2세대 가입자가 얼마나 넘어올지는 예측할 수 없는 영역이라고 답했다.

보험사들은 판매에 신중했다. 출시 직후 일부 보험사는 여러 보험사의 상품을 함께 파는 판매 전문 회사인 법인보험대리점(GA)에서의 판매를 제한하거나 신규 가입자 위주로 골라서 팔았다. 보험료를 크게 낮춘 상품이라 소수의 청구만으로도 손해율이 급격히 나빠질 수 있다는 계산 때문이다. 옛 실손 가입자 다수가 고령자여서 보장이 크게 줄어드는 전환을 꺼릴 것이라는 관측도 나왔다. 재가입 조건이 없는 2013년 3월 이전 계약은 2024년 말 기준 전체 실손 계약의 약 47.5%이고, 할인 제도 대상자는 약 1,700만 명으로 추산된다. 이들이 움직이지 않으면 적자 구조도 그대로 남는다.

7. 결론 — 전환의 기준은 세대보다 평소의 의료 이용 습관이다

실손보험은 모두에게 똑같이 유리하거나 불리한 상품이 아니다. 같은 5세대라도 어떤 사람에게는 합리적인 선택이고, 어떤 사람에게는 손해다. 판단의 축은 결국 하나, 평소 비급여 진료를 얼마나 자주 쓰느냐다.

스스로 점검할 순서는 단순하다. 먼저 보험증권이나 보험사 앱에서 내 실손이 몇 세대인지, 재가입 시점이 언제인지 확인한다. 다음으로 최근 1~2년 동안 실제로 받은 진료가 중증 위주였는지, 도수치료·주사제 같은 비중증 위주였는지를 돌아본다. 마지막으로 한 해 내는 보험료와 실제 돌려받는 보험금을 견줘 본다. 강제 전환 대상이라면 만기에 맞춰, 선택 대상이라면 이 셈을 마친 뒤 결정하면 된다.

5세대 실손은 보장을 줄이는 자리를 골랐다. 중증 치료와 급여 입원은 그대로 두거나 더 두텁게 하고, 2025년 한 해 2조 6,900억 원이 나간 근골격계 진료를 비롯한 비중증 비급여에서 자기부담을 올리거나 보장을 뺐다. 그 결과 보험료는 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다 절반 이상 낮아졌다. 도수치료는 7월부터 건강보험 안에서 가격과 횟수가 묶이고, 옛 실손 가입자에게는 11월부터 특약 할인과 전환 할인이 열린다. 그래서 누구에게 유리한지는 가입한 세대보다 평소 비중증 비급여를 얼마나 쓰는지가 정한다.

남는 물음은 제도 쪽에 있다. 병원을 적게 쓰는 가입자만 옮겨 가고 많이 쓰는 가입자가 옛 상품에 남는다면, 옛 세대의 적자는 커지고 5세대의 낮은 보험료도 오래 유지되기 어렵다. 7월에 시작되는 4세대 재가입과 11월의 전환 할인은 그래서 개인의 선택이면서, 실손보험이 다섯 번째 설계로 적자 구조를 끊을 수 있는지를 보여 줄 첫 시험이다.